Raport la unitatea în care au murit șapte bebeluși, în Iași. Nerespectări ale normelor de igienă, sterilizare, organizare ATI

Corpul de control al ministrului Sănătății și Inspecția Sanitară de Stat au încheiat un control derulat la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria” din Iași și la DSP Iași, în contextul focarului de infecții asociate asistenței medicale (IAAM) cu Serratia marcescens.

Potrivit unor surse apropiate anchetei, raportul preliminar reține o serie de nerespectări sistemice ale normelor de igienă, sterilizare, organizare ATI și guvernanță internă, cu efect direct asupra capacității spitalului de a preveni și limita răspândirea infecțiilor, scrie stiripesurse.ro. 


 Date din raport 

Raportul consemnează că unitatea nu a demonstrat aducerea la îndeplinire a recomandărilor formulate de același corp de control în aprilie 2024, deși raportul precedent fusese comunicat oficial spitalului în mai 2024. Între acestea figurau revizuirea procedurilor de screening la internare, trasabilitatea probelor și implicarea laboratorului de microbiologie în supravegherea igienei. „Nu a fost prezentat niciun document” privind modul de implementare, notează concluzia secțiunii.

Pe componenta de prevenire și control al IAAM, inspectorii arată că planul spitalului nu conține indicatori esențiali (incidență pe tipuri de infecții, obiective de creștere a capacității de diagnostic/supraveghere) și că planificarea controlului bacteriologic este „irelevantă”. În „Ghidul de izolare” al unității nu există nicio referință pentru Serratia marcescens, deși acesta este agentul din focar; responsabilitatea este atribuită medicului-șef SPIAAM.

Verificările în secția ATI–Corp A arată lipsa lavoarelor racordate la apă curentă în saloane și rezerve, absența unor circuite funcționale și nerespectarea cerințelor legale privind facilitățile pentru igiena mâinilor. Inspectorii citează explicit obligația ca „fiecare încăpere” să aibă chiuvetă cu acționare non-manuală, dozatoare dedicate și prosoape de unică folosință, cerințe neîndeplinite în teren.

În același perimetru, raportul consemnează lipsa cabinetului pentru consult preanestezic, a postului de supraveghere, a unui sistem de acces controlat, a vestiarului-filtru cu duș pentru personal, precum și a filtrelor de acces pentru pacienți și vizitatori. Sunt listate, de asemenea, lipsa boxelor pentru lenjerie murdară și pentru deșeuri medicale, precum și nerespectarea normelor de amplasare a paturilor.



În condițiile lipsei lavoarelor din saloane, procedura internă privind igiena mâinilor „nu poate fi aplicată ca măsură de prevenire a IAAM”, rețin inspectorii. Chiar directoarea de îngrijiri a confirmat că, după contactul cu un pacient septic, spălarea se realizează „la sala asistentelor sau în sala de dezinfecție”, adică în alte încăperi, nu la patul pacientului, ceea ce contravine standardelor de practică.

La Stația Centrală de Sterilizare, deși există fluxuri separate și registru de evidență, lipsesc instrumente obligatorii (lampă cu lupă pentru inspecția vizuală), iar înregistrările sunt incomplete pentru anumite zile (nu e menționat conținutul casoletelor și numărul biberoanelor). Au fost găsite pe rafturile zonei sterile două cuve nesterile aparținând ATI.

Biberoneria nu are dotările sanitare specifice (autoclav, aragaz, frigider dedicat probelor), păstrează probe alimentare în același frigider cu biberoane umplute și nu are înregistrări privind predarea tetinelor la sterilizare, această omisiune fiind admisă în nota de relații a responsabilului de bloc alimentar.

Textile, echipamente și trasabilitate


Spălarea și dezinfecția uniformelor personalului ATI (asistente, infirmiere, brancardieri) nu se fac prin serviciul externalizat de spălătorie, ci „în regie proprie”, în absența unei proceduri standard, ceea ce contravine Ordinului 1101/2016 privind curățenia și dezinfecția. Uniformele medicilor sunt trimise la spălătoria contractuală, rezultând un tratament neuniform al riscului.

La nivel contabil-operațional, corpul de control notează că dezinfectanții și echipamentele de protecție, deși există fizic pe secții, sunt scoase direct „pe cheltuieli” din magazia centrală, fără evidență gestionară la secție, încălcând Legea contabilității și normele de inventariere. În 2024, inventarierea nu a reflectat stocurile permanente de astfel de materiale.

Spitalul nu a întocmit buget de venituri și cheltuieli pentru ATI, contrar OMS 1043/2010, iar în contul „Investiții în curs” apare un sold istoric relevant: 1.044.622,47 lei cheltuiți între 2010–2023 pentru studii și lucrări nefinalizate, sume care „nu și-au atins obiectivele de economicitate, eficiență și eficacitate”, potrivit raportului; inspectorii recomandă actualizarea documentațiilor și finalizarea lucrărilor.

SPIAAM, DSP și cronologia focarului

Pe latura epidemiologică, cronologia IAAM reține primul caz Serratia declarat pe 8 august 2025, în Recuperare pediatrică, urmat pe 20–22 august de cazuri în ATI și ulterior de cazuri noi în septembrie în ATI–Corp A și în Oncologie. Documentul menționează explicit transferuri inter-corp (B → A) înainte de re-pozitivarea unei paciente, ceea ce conturează dinamica internă a focarului.

Medicul-șef SPIAAM a invocat lipsa unor măsuri suplimentare ale DSP Iași între 13–18 septembrie și faptul că primele măsuri ale direcției au venit abia pe 27 septembrie; echipa de control consemnează că argumentele prezentate sunt conforme cu constatările din teren. Totodată, răspunsul SPIAAM privind „ancheta epidemiologică” este apreciat ca o listă de adrese fără legătură cu definiția și obiectivele unei anchete epidemiologice.

În „Ghidul de izolare” al spitalului – document invocat de SPIAAM ca suport pentru măsuri în ATI – nu există nicio secțiune dedicată agentului Serratia marcescens, ceea ce înseamnă că personalul nu avea în ghid indicații specifice de acțiune pentru agentul responsabil de focar.

Raportul este preliminar, destinat informării ministrului și fundamentării măsurilor, urmând a fi valorificat către spital, Consiliul Județean Iași, DSP Iași și, după caz, organele de cercetare penală. Conducerea spitalului și a DSP au la dispoziție trei zile lucrătoare de la aprobarea documentului pentru a transmite obiecțiuni motivate și probele justificative.



Citește și:
Ministerul Sănătății, detalii de ultimă oră despre cazul copiilor decedați la spitalul din Iași!