Cum evaluează medicii neuropatia diabetică? Iată cum arată chestionarul medical!

În diagnoza neuropatiei diabetice, medicii folosesc chestionarul pentru simptome recomandat de Grupul pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societăţii Italiene de Diabetologie.
 
Chestionarul a fost elaborat ţinând cont de experienţa anterioară şi de dorinţa de a-l face cât mai operativ. Cuprinde opt întrebări, dintre care patru sunt adresate neuropatiei somatice, iar patru neuropatiei vegetative. Primele două întrebări evidenţiază simptome pozitive, iar următoarele două investighează deficitul de sensibilitate. Întrebarea 5 evaluează tulburările motorii.
 
Chestionarul a fost elaborat cu intenţia de a nu fi influenţat de gradul de instruire al pacienţilor.
1. Aţi avut vreodată arsuri, înţepături, dureri sau crampe la nivelul picioarelor sau al mâinilor? 
2. Aveţi senzaţia ca umblaţi pe un strat de gumă sau vată sau că nu simţiţi neregularităţile drumului pe care umblaţi? 
3. Se întâmplă să nu simţiţi atunci când vă tăiaţi sau vă zgâriaţi? 
4. Aţi avut vreodată senzaţia de slăbiciune la nivelul pulpelor atunci când urcaţi sau coborâţi scările? 
5. Aţi avut vreodată senzaţia de ameţeală sau de învârtire a corpului când vă sculaţi din pat ? 
6. Aveţi dificultăţi la începutul urinării sau s-a întâmplat să pierdeţi involuntar urină? 
7. Se întâmplă să aveţi diaree, mai ales noaptea? 
8. S-a întâmplat să transpiraţi abundent fără să transpiraţi la nivelul picioarelor? 
 
Răspunsurile posibile sunt „niciodată“, „uneori“ sau „adeseori“ şi sunt notate cu 0, 1 şi 2 puncte. Punctajul necesar pentru diagnosticul neuropatie este ≥ 4, însă acesta nu a fost întrutotul validat.
 
Celui care aplică sau interpretează chestionarul i se recomandă să ţină cont de alte cauze eventuale ale simptomelor decât diabetul zaharat. Acelaşi grup de lucru, în colaborare cu Joslin Diabetes Center şi cu Juvenile Diabetes Fundation International, a propus ca instrument de screening şi diagnostic aşa-zisul „neuropathy circles’“. Acesta presupune mai multe etape. În prima, medicul diabetolog (sau medicul de familie) calculează „diabetic neuropathy index“ (DNI) prin inspecţia picioarelor, evaluarea reflexului achilian şi măsurarea pragului de percepţie a vibraţiilor cu ajutorul diapazonului calibrat la nivelul vârfului halucelui, bilateral. La inspecţie se acordă câte un punct dacă sunt prezente oricare dintre următoarele: deformări ale picioarelor, piele uscată, infecţii. De asemenea, se acordă un punct dacă sunt prezente ulceraţii.
 
Se acordă un punct dacă reflexul achilian este absent sau dacă este prezent numai cu „amplificare“. De asemenea se acordă un punct dacă pacientul nu simte deloc vibraţiile diapazonului şi 0,5 puncte dacă examinatorul mai simte vibraţii pe dosul mâinii timp de mai mult de zece secunde din momentul în care pacientul nu mai simte. Deci, punctajul maxim (bilateral) este de opt puncte. Dacă punctajul constatat este ≥ 2, pacientul se îndrumă spre specialistul neurolog, care va efectua un examen neurologiv detaliat şi va calcula „diabetic neuropathy score“ (DNS). Se măsoară sensibilitatea vibratorie la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui cu diapazonul calibrat şi se notează cu două puncte absenţa perceperii vibraţiilor, cu un punct perceperea de către examinator a vibraţiilor încă cel puţin zece secunde după ce pacientul nu le mai percepe şi cu zero sensibilitatea normală.
 
Se face apoi testarea cu monofilamentul pe faţa dorsală a halucelui, făcându-se zece aplicări (printre care trei trebuie să fie „false“). Dacă primele trei aplicări nu sunt percepute, se consideră că sensibilitatea vibratorie este pierdută şi se notează cu două puncte. Dacă pacientul face mai mult de trei erori de percepţie (fals pozitive sau fals negative), sensibilitatea este redusă şi se notează cu un punct. Următoarea etapă constă în evaluarea sensibilităţii algice prin aplicarea de trei ori a unui ac (de unică folosinţă!) tot pe faţa dorsală a halucelui. Se notează cu două puncte absenţa sensibilităţii algice şi cu zero prezenţa ei. Pentru examinarea forţei musculare, se fac trei manevre: abducţia degetelor, extensia halucelui şi dorsi-flexia piciorului. Dacă pacientul nu poate face aceste mişcări activ, se consideră forţa ca absentă şi se notează cu trei puncte.
 
Se consideră ca deficit sever efectuarea mişcărilor contra-gravitaţional, dar nu dacă se opune rezistenţă - două puncte. Deficitul este uşor/moderat atunci când forţa pacientului este prezentă, dar este insuficientă pentru a o învinge pe cea opusă de examinator şi se notează cu un punct. Nu se acordă niciun punct atunci când forţa este normală. Examenul obiectiv se încheie cu evaluarea reflexelor osteo-tendinoase bicipital, tricipital, rotulian şi achilian. Se notează cu două puncte absenţa oricărui reflex, cu un punct prezenţa lor numai cu „amplificare“ şi cu zero puncte reflexele normale. Toate examinările de mai sus se fac bilateral. Punctajul total poate fi deci între zero şi 46 de puncte.
 
Examenul neurologic implică şi efectuarea explorării electrofiziologice, pe baza căruia se face clasificarea neuropatiei în funcţie de gravitate:
- Clasa 0 (neuropatie absentă) - cel mult un nerv cu funcţie modificată
- Clasa 1 (neuropatie uşoară) – doi nervi cu funcţie modificată:
- Clasa 2 (neuropatie moderată) – trei sau patru nervi cu funcţie modificată;
- Clasa 3 (neuropatie severă) – cinci nervi cu funcţie modificată.
 
Un alt protocol de screening pentru neuropatia diabetică este aşa-numitul Michigan Neuropathy Screening Instrument, care presupune de asemenea un chestionar pentru simptome (completat de pacient) şi un examen obiectiv ţintit. Chestionarul pentru simptome cuprinde 15 întrebări:
1. Picioarele dvs. sunt amorţite? 
2. Aţi avut vreodată arsuri la nivelul picioarelor? 
3. Sunt picioarele dvs. prea sensibile la atingere? 
4. Aveţi crampe musculare la nivelul picioarelor? 
5. Aţi avut vreodată înţepături la nivelul picioarelor? 
6. Vă deranjează atingerea hainelor de pat la nivelul picioarelor? 
7. Când intraţi în baie sau la duş, puteţi să spuneţi dacă apa este caldă sau rece? 
8. Aţi avut vreodată o rană la nivelul picioarelor? 
9. V-a spus vreodată medicul că aveţi neuropatie diabetică? 
10. Vă simţiţi obosit aproape tot timpul? 
11. Simptomele dvs. se accentuează noaptea? 
12. Vă dor picioarele când umblaţi? 
13. Vă simţiţi picioarele când umblaţi? 
14. Este pielea de la nivelul picioarelor dvs. atât de uscată, încât se produc crăpături? 
15. Aţi avut vreodată o amputaţie? 
 
Fiecare răspuns cu „Da“ se punctează cu un punct, cu excepţia întrebărilor 7 şi 13, unde la răspunsul „Nu“ se acordă un punct. Întrebarea 4 investighează tulburările de circulaţie la nivelul membrelor inferioare, iar întrebarea 10 este o evaluare a stării generale de astenie, aşadar, nu se iau în calcul, astfel încât punctajul maxim este de 13.
 
În ceea ce priveşte screening-ul şi diagnosticul neuropatiei periferice vegetative, standardizarea metodelor şi a criteriilor rămâne încă un deziderat. Au fost propuse de-a lungul timpului diverse teste care evaluează fie vasomotricitatea, fie reflexele sudorale.
 
Alterarea reflexelor vasomotorii se manifestă prin disfuncţia microcirculaţiei. Într-un studiu în care funcţia autonomă periferică a fost evaluată prin măsurarea răspunsului vasoconstrictor la răcirea corpului, s-a constatat o foarte strânsă corelaţie între deprimarea acestui răspuns şi prezenţa ulcerelor, comparativ cu grupul fără ulcere, dar cu neuropatie somatică.
 
Compromiterea sudoraţiei poate fi o verigă importantă in patogeneza leziunilor la nivelul piciorului. Ea se manifestă prin anhidroză distală, însoţită uneori de hiperhidroza compensatorie in jumătatea superioară a corpului. Deprimarea sudoraţiei la nivelul picioarelor (evaluată prin măsurarea rezistenţei electrice a tegumentelor) s-a dovedit a fi strâns asociată cu prezenţa ulceraţiilor. Pielea uscată este terenul de apariţie a fisurilor, care sunt, la rândul lor, punctul de intrare pentru germeni. Aceasta se adaugă la pierderea efectului de barieră antimicrobiană a transpiraţiei.
 
Neuropatia autonomă periferică poate explica şi unul dintre semnele clinice constatate la picioarele unor pacienţi cu diabet, şi anume distensia venelor superficiale, chiar şi în clinostatism. Acestea s-ar datora trecerii „scurt-circuitate“ a sângelui din teritoriul arteriolelor în cel venos, ipoteză susţinută de constatarea unei desaturări reduse în oxigen a sângelui venos provenit de la nivelul piciorului. În orice caz, disfuncţia autonomă periferică poate explica apariţia ulceraţiilor la pacienţii cu circulaţia periferică intactă, fără deformări ale picioarelor şi cu minimă neuropatie somatică.
 
Neuropatia diabetică autonomă este implicată şi în patogeneza a două tablouri clinice relativ caracteristice piciorului diabetic şi anume, depunerea de calciu in media arterelor membrelor inferioare şi osteoartropatia diabetică.

Diagnosticul osteoartropatiei Charcot

Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face în primul rând pe criterii clinice. Tumefierea unilaterală a piciorului, roşeaţa, creşterea temperaturii locale, distrucţiile osteoarticulare şi semnele de neuropatie periferică la un pacient cu diabet şi fără leziuni tegumentare sunt criterii suficiente pentru diagnostic. La 75% dintre pacienţi poate fi prezentă şi durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienţi debutul osteoartropatiei este prin ulceraţii, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu osteomielita.
 
Radiografia standard, creşterea numărului de leucocite şi a VSH sunt nespecifice, având un aport limitat în diagnosticul diferenţial. Examinările cu o specificitate mai mare cum sunt biopsia osoasă, scintigrafia osoasă cu techneţiu sau cu indiu, scintigrafia osoasă cu leucocite marcate şi rezonanţa magnetică nucleară au o accesibilitate redusă. Dozarea fosfatazei alcaline (fracţiunea specifică oaselor), ca marker al procesului de formare a osului sau a deoxipiridinolinei, care este un indicator al procesului de resorbţie osoasă, ar putea oferi informaţii utile atât pentru diagnostic, cât şi pentru tratament.
 
Clasificarea osteoartopatiei se face pe criterii evolutive şi anatomice. Clasificarea pe criterii evolutive a fost propusă de Eichenholtz în 1966 şi include faza de dezvoltare (acută) şi fazele de coalescenţă şi de reconstrucţie (cronice). În fazele de coalescenţă şi de reconstrucţie, se produc proliferarea calusului, consolidarea fracturilor şi apoi anchiloze şi deformări ale piciorului.
 
Clasificarea anatomică Sanders-Frykberg (1991) descrie cinci tipuri de localizări în funcţie de articulaţiile şi oasele interesate:
I. Interfalangiană şi metatarso-falangiană
II. Tarso-metatarsiană
III. Naviculo-cuneiformă, talo-naviculară şi calcaneo-cuboidă
IV. Tibiotarsiană
V. Calcaneană.
 
La 22 de pacienţi consecutivi cu osteoartropatie, 90% dintre ulceraţii au fost localizate medio-plantar, comparativ cu 25 fără osteoartropatie, la care 52% dintre ulceraţii au fost localizate la extremitatea distală a primului metatarsian şi doar 4% medio-plantar.